기존 진단명을 바꾸는 등 보험금을 부지급하는 횡포를 부리고 있다”
메리츠화재에 대해 의료자문 악용 소지 우려 소비자주의보를 발령
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| ▲메리츠화재 김용범 대표 |
[소셜밸류=소민영 기자] 메리츠화재(대표 김용범, 59)가 본연의 업무를 소홀히 했다는 지적에 꼼수 논란에 휩싸였다. 보험사는 그 사유가 정당하다면 마땅히 보험금을 지급해야 하지만 이를 어떻게든 낮추거나 안 주려는 시도를 한다면 본연의 업무를 소홀히 한 것으로 볼 수 있다.
심지어 이번에 소비자단체가 경계 경보를 발령하는 사태가 발생해 보험 가입을 계획하는 고객이라면 신중한 검토가 필요할 듯하다.
최근 금융소비자연맹은 “환자를 보지도 않은 메리츠화재 자문의가 진료기록만을 가지고 기존 진단명을 바꾸는 등 보험금을 부지급하는 횡포를 부리고 있다”며 메리츠화재에 대해 소비자주의보를 발령했다.
22일 금소연에 따르면 서울에 사는 유 모(66))씨는 지난 2016년 4월 메리츠화재의 알파플러스보장보험에 가입했다. 이후 2020년 11월 이화여자대학병원에서 뇌졸중(뇌기저동맹의 폐쇄 및 협착, i65.1) 진단을 받고 뇌졸중 진단 보험금 1000만원을 청구했다. 하지만 메리츠화재는 자사 자문의의 자문을 통해 기억 및 인지저하(R41.3)가 적정 진단명이라며 보험금 지급을 거부했다.
알파플러스보장보험 약관은 ‘뇌졸중의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 국내의 병원 또는 국외의 의료 관련 법에서 정한 의료기관의 의사 자격증을 가진 자에 의해 내려져야 하며, 이 진단은 병력, 신경학적 검진과 함께 자기공명영상(MRI) 등을 기초로 해야 한다’고 정하고 있다.
이화여자대학병원에서는 뇌 MRI상 협착소견이 확인돼 뇌졸중으로 진단한 반면, 메리츠화재는 자문의 의견을 통해 MRI상 두개강 내 뇌실질의 특이 이상 병변이 확인되지 않고, 기저동맥관 양쪽 척추동맹 모두 정상 소견이며, 영상소견과 환자의 신경학적 증상 또한 일치하지 않는다는 이유 등으로 기억 및 인지저하로 판단했다.
배홍 금소연 보험국장은 “보험사의 자문료를 받는 자문의가 진료기록만을 보고 진단명을 바꾸거나 부지급의 근거로 삼는 것은 의료법을 위반한 불법행위일 뿐만 아니라 소비자를 우롱하는 행위”라고 지적했다.
이에 대해 메리츠화재 관계자는 “선의의 다른 계약자 보호 차원에서 진단이 맞는지 확인하는 절차가 필요하다”며 “법적 효력이 없는 참고사항이고 고객 이의가 발생할 경우 협의를 통해 또 다른 곳에서 자문을 받는 것도 가능하다”며 판정의 번복 가능성을 열어뒀다.
이날 손해보험협회 공시에 따르면 지난 2021년 하반기 메리츠화재의 보험금 청구건수 중 의료자문 실시 건수는 2271건으로 전년 동기(1543건) 대비 47% 넘게 폭증했다. 이 중에서 보험금 부지급률은 6.52%로 나타나 전년 동기1.23% 대비 5.29포인트나 급증했다.
이는 의료자문을 통해 효과적으로 보험금 지급을 거절하거나 낮추고 있는 것으로 풀이된다.
여기서 의료자문이란 보험사가 보험금 지급 여부를 결정하는 과정에서 소비자(피보험자)의 질환에 대해 전문의의 소견을 묻는 것을 말한다.
보험사가 과잉진료나 보험사기 등을 걸러내 보험금을 적정하게 지급하기 위해 마련된 제도지만 보험금 지급을 거부하는 꼼수로 악용될 수 있다는 우려가 제기되고 있다. 메리츠화재는 특히 후자 쪽에 더욱 무게를 두면서 이번에 금융소비자연맹이 소비자주의보를 발령한 것으로 보인다.
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